UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN CRISTOBAL DE HUAMANGA FACULTAD DE OBSTETRICIA E S C U E L A DE FORMACION PROFESIONAL D E OBSTETRICIA T E S I S PARA OPTAR E L TITULO PROFESIONAL DE OBSTETRA PRIMIPATERNIDAD COMO FACTOR DE RIESGO DE PREECLAMPSIA EN MULTIGESTAS. HOSPITAL MARIA AUXILIADORA. LIMA MARZO - AGOSTO 2014. Presentado por: CHUCHON POMAHUACRE, MILY SILVA ROMERO, MERY LUZ Asesora Mg. AVALOS MAMANI, MELCHORA J . AYACUCHO - P E R U 2014 QWDICFRmjl jl (Diosporquien cxjsto, porquien soy, pordame mas de b que merezxo y estar sicmpre guiatido las sendas de mi camino. "Con todb mi carino y mi amor para las personas que Hicieron todb en la vida para queyo pudiera (bgrar mis metasy suenos, pormotwarmey dame (a mano cuandb sentta que elcomma se terminaBa, a ustedes par siempre mi corazon ymi agradecimiento". Mis padres: Lwiafl. Q?omafiuacre (Palomino. Jl&jandrino Qfmcfion (Ramirez. Jl mis Hermanos; Trankfin, JlSeC Nefiemiasy Tforporser mi mayor motivation para no rendimeypoderfJegara ser un ejempfo para eObs. "JL mis maestros que en este andarpor (a vida, inffuyeron con sus kcciones y experiencias enformarme como una persona de Bteii y preparada para lbs retos que pone fa vida, a todbsy cada uno de edbs (es dedico cada una de estas pdginas de mi tesis." A todbs ettbs mis sinceros agradecimientos. MiCy (&BDiaiclO Algunos estudios como el de Robillard y colaboradores refieren que la primipaternidad se relaciona con preeclampsia severa, reportando que los patrones de paternidad cambiante tuvieron vfnculo significativo con la preeclampsia en multiparas, pero no en las hipertensas cronicas, los autores sugirieron que la preeclampsia pudiera ser un problema de la primipaternidad mas bien que de la primigravidez ya que habra exposition a los antlgenos paternos de la nueva pareja durante la cohabitation sexual previa al embarazo contenidos en los fluidos seminales creando asi una respuesta inmunologica en la multigesta. (2 ) El proceso de tolerancia inmunologica es de vital importancia para la evolution normal del embarazo. Los cambios inmunologicos placentarios locales, que incluye inflamacion subclmica local del lecho placentario y sistemico en la circulation materna as! como la desregulacion de la tolerancia cuando aumenta la carga antigenica paterna, es decir, con dos conjuntos de cromosomas paternos, una "dosis doble" por el contrario, las mujeres expuestas antes a los antfgenos paternos, por ejemplo con un embarazo previo (con la misma pareja, no una distinta) estan "inmunizadas" contra la preeclampsia. El riesgo de preeclampsia esta incrementado de forma notable en circunstancias en las cuales podria estar alterada la formation de anticuerpos bloqueadores contra sitios antigenicos placentarios. <2> La necesidad de conocer los diferentes factores asociados a la preeclampsia, en nuestro estudio la prioridad fue la primipaternidad que consideramos que es un factor de riesgo importante para el desencadenamiento de esta complication. La multiparidad ofrece un efecto protector en la madre y al estar presente la primipaternidad entendiendose este como el cambio de pareja sexual para la siguiente gestacion se pierde el efecto protector predisponiendo el riesgo de desarrollar preeclampsia.(3> En nuestro estudio que fue caso control, en una muestra de 120 multigestas atendidas en el Hospital Maria Auxiliadora durante el periodo marzo a agosto 2014 (Casos 60 multigestas preeclampticas), (Controles: 60 multigestas no preeclampticas) los hallazgos fueron que el 88.3% (53) de multigestas con primipaternidad del grupo caso desarrollaron preeclampsia, en relacion al 18.3% (11) del grupo control quienes no desarrollaron preeclampsia, el 8 45.5 % (54) tuvieron cohabitacion sexual mayor de 12 meses y no presentaron preeclampsia; en el uso de metodo anticonceptivo previo al embarazo en multigestas, el 23.4% (28) usaron metodo anticonceptivo de barrera y presentaron preeclampsia; referente a la edad materna el 21.7% (26) fueron multigestas entre 30 a 35 anos y presentaron preeclampsia; en cuanto a la edad gestacional, el 35.8% (43) tuvieron edad gestacional entre 37 y 41 semanas de edad gestacional y fueron multigestas no preeclampticas. La primipaternidad, la cohabitacion sexual previa al embarazo, el uso de metodo anticonceptivo previo al embarazo, edad materna, la edad gestacional de las multigestas se correlacionaron moderada y significativamente con la presencia de preeclampsia. En mention al estado civil el 46.7% (56) de las multigestas tuvieron estado civil de conviviente y no desarrollaron preeclampsia por tanto se correlaciono debilmente y no significativamente con la presencia de preeclampsia. 9 CAPITULO I I. PROBLEMA DE INVESTIGACION 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La preeclampsia, es un trastorno que afecta unicamente la gestacion humana y se presenta a partir de las 20 semanas de edad gestacional, la cual altera profundamente las condiciones de salud de la madre y su bebe; este impacto no es solo a corto plazo, en terminos de mortalidad materna o perinatal, sino tambien a largo plazo con la morbilidad neonatal que implican los partos prematuros ^ La preeclampsia es una de las principales causas de mortalidad materna en el mundo, situation en la que el Peru no es ajeno. La proportion de mortalidad materna que ocurrio en los ultimos afios en nuestro pals por causa de la preeclampsia vana dependiendo de la base poblacional analizada: 23,8% en toda la poblacion del pals a 50% en las instituciones de tercer nivel. ( 1 ) En las ultimas decadas, se han propuesto diferentes teonas de como realmente se inicia esta complication, asi como tambien se han propuesto distintos factores de riesgo. Dentro de estos factores tenemos a la primipaternidad, factor poco estudiado. 10 En el Hospital Maria Auxiliadora estos problemas de preeclampsia y primipaternidad son constantes, por ello tenemos un antecedente de estudio que surgio con el interes de determinar la relacion entre las conductas sexuales y el posterior desarrollo de la preeclampsia severa en un determinado tipo de poblacion en el Hospital de Apoyo Maria Auxiliadora con el objetivo de determinar las conductas sexuales asociadas a preeclampsia severa en pacientes hospitalizadas, en la cual se realizo una encuesta a 41 pacientes con preeclampsia severa para obtener datos con respecto a edad de primera gestacion y de primera relacion sexual (RS) , numero de parejas sexuales, hijos con parejas diferentes, frecuencia de coito, duration de relaciones sexuales previa al embarazo, exposition a semen y tiempo de cohabitacion con la pareja. Donde se encontro, el 63% refirio cambio de pareja sexual antes del embarazo. El 15% presentaba relaciones sexuales durante menos de 6 meses antes del embarazo y el 90% presentaba exposition a semen segun metodo anticonceptivo usado. ( 8 ) Como nos muestra este antecedente de estudio la primipaternidad es un problema como factor de riesgo para preeclampsia de igual modo el tiempo de duration de cohabitacion sexual previo al embarazo, considerando estos dos factores para desencadenar la presencia de preeclampsia basandonos en la teoria de factores inmunitarios de la fisiopatologia de la preeclampsia, que nos dice que la tolerancia inmunitaria materna ante los antlgenos placentarios y fetales derivados del padre es importante para el desarrollo normal de embarazo. Porque la 11 perdida de esta tolerancia o tal vez su desregulacion es otra teoria citada para explicar la preeclampsia. Desde luego los cambios histologicos en la interfaz materna placentaria son indicativos de rechazo agudo de injerto. Tambien hay datos inferidos que sugieren un trastorno mediado por mecanismos inmunitarios. Por ejemplo, el riesgo de preeclampsia esta incrementado de forma notable en circunstancias en las cuales podria estar alterada la formation de anticuerpos bloqueadores contra sitios antigenicos placentarios. . Strickland et al. (1986) estudiaron mas de 29 embarazos en el Parkland Hospital e informaron que los trastornos hipertensivos disminuyeron de forma significativa pero no demasiado en pacientes que habfan tenido un aborto espontaneo previo en comparacion con las que no habian estado embarazadas. Mostrando tambien que las multiparas fecundadas por un nuevo conyuge tienen un riesgo aumentado de preeclampsia. ( 9 ) En fecha reciente revisaron la posible funcion de la mala adaptation inmunitaria en la fisiopatologia de la preeclampsia. Al principio de un embarazo destinado a presentar preeclampsia, el trofoblasto extravelloso expresa cantidades bajas de antigeno G leucotitico inmunosupresor humano (HLA-G). Esto podna contribuir a la vascularizacion placentaria defectuosa en la etapa 1, que durante el embarazo normal se producen celulas T cooperadoras (Th), de tal manera que la actividad tipo II aumenta en relacion con la de tipo 1, lo que se conoce como tendencia tipo II. Las celulas Th2 promueve la inmunidad humoral, mientras que las celulas Thi se incrementan y la proportion Thi/Thi2 cambia. Los factores 12 contribuyentes a la reaccion inflamatoria mediada por intensificacion inmunitaria se estimulan por micro parti'culas placentarias, asf como por adipositos. (9> La presente investigacion fue realizada para determinar si la primipaternidad fue un factor de riesgo de preeclampsia en multigestas atendidas en el Hospital Maria Auxiliadora y proporcionar los resultados obtenidos al personal de salud. 13 1.2. FORMULACION DEL PROBLEMA Ante el problema planteado, nos hicimos la siguiente pregunta. lLa primipaternidad sera un factor de riesgo de preeclampsia en multigestas en el Hospital Maria Auxiliadora. Lima Marzo - Agosto 2014? 14 1.3 OBJETIVOS Los objetivos planteados fueron: 1.3.1 Objetivo General Determinar si la primipatemidad es un factor de riesgo de preeclampsia en multigestas del Hospital Maria Auxiliadora, durante el periodo marzo - agosto 2014. 1.3.2 Objetivos Especmcos > Identificar la primipatemidad en las multigestas preeclampticas y las multigestas no preeclampticas atendidas en el Hospital Maria Auxiliadora. > Relacionar el riesgo de los factores conyugales: tiempo de cohabitacion sexual previa al embarazo y el estado civil entre las multigestas preeclampticas y las multigestas no preeclampticas. > Relacionar el riesgo de los factores obstetricos: edad materna, uso de metodo anticonceptivo previo al embarazo, edad gestacional en las multigestas preeclampticas y multigestas no preeclampticas. 15 CAPITULO II II. MARCO TEORICO 2.1 ANTECEDENTES DE ESTUDIO Bajana Huilcapi, C. (Ecuador 2010) Cambio de paternidad: ^Factor de riesgo para preeclampsia en pacientes Multigesta? Guayaquil, Ecuador. Realizaron un estudio con el objetivo de establecer la relacion entre el cambio de paternidad y la aparicion de preeclampsia en las pacientes multigestas del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. El estudio fue de caso- control en el servicio de Gineco Obstetricia durante 9 meses, con 136 pacientes. El grupo control lo formaron multigestas normo tensas con o sin cambio de pareja y preeclampticas sin cambio de pareja. El grupo caso estuvo formado por mujeres preeclampticas con cambio de pareja. Con resultados: Grupo control: 85.3% (n=116) y grupo caso: 14.7% (n=20). No se hallo relacion significativa entre cambio de paternidad y aparicion de preeclampsia: p=0.74, OR= 0.83, IC 95%: 0.41¬ 1.68. El 75% de mujeres con un tiempo de cohabitacion sexual menor de un ano desarrollaron preeclampsia, mientras que el 71.8% de mujeres con un tiempo de cohabitacion sexual mayor a un ano no desarrollaron 16 preeclampsia, obteniendose un valor p= 0.03, OR: 7.67, IC 95%: 2.15¬ 27.36. Conclusiones: El cambio de paternidad no es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de preeclampsia, sin embargo, hay razones para seguir esta linea de investigation debido a la hipotesis de que una nueva pareja representa nuevos antigenos, lo que resulta en un riesgo de preeclampsia similar al riesgo para el primer embarazo, debido a una incapacidad relativa para inducir la tolerancia materna ante aloantlgenos paternos. Una mayor duration de la cohabitacion sexual antes de la conception reduce el riesgo de preeclampsia ya que promueve la tolerancia materna a los antigenos paternos. w Santiago Marquez et al., (Lima, Peru 1999) cohabitacion sexual y riesgo de preeclampsia. Lima. Realizaron un estudio con el objetivo de determinar si existe asociacion entre el numero de contactos sexuales en los cuales ocurre libre deposito de semen en el tracto genital femenino antes de la conception y la presentation de la preeclampsia. Realizaron un estudio caso control en el Hospital General National Arzobispo Loayza. Se estudio 85 preeclampticas y 85 controles no preeclampticas mediante entrevista directa. Obtuvieron resultado que hay 23 veces mas riesgo de hacer preeclampsia en gestantes que tuvieron menos de 6 relaciones sexuales sin metodos anticonceptivos de barrera (exposiciones) y riesgo rmnimo por debajo de las 6,3 exposiciones (1) < 0, 0001). Donde los resultados fueron que el riesgo fue 3 veces mayor cuando se tuvo menos de 18 meses de cohabitacion sexual (p < 0,00247). El riesgo de, presentar preeclampsia severa fue mayor conforme el menor el numero de exposiciones. concluyendo asi que el uso de metodos 17 anticonceptivos de barrera, los cuales limitan la exposition del tracto genital femenino a los antigeno presentes en el semen del esposo, asi como un tiempo de cohabitation sexual corto anterior a lo conception, serian factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia y severidad de la misma, en mujeres posteriormente embarazadas. ^ Alvarado Carbonel, M. (Trujillo, Peru 2006) Primipatemidad y desarrollo de preeclampsia a partir de segunda gestacion. Centro de Salud Materno Infantil Santa Isabel. El Porvenir Trujillo, 2002 - 2006. Este estudio se realizo con el objetivo de determinar si la primipatemidad se asocia al desarrollo de preeclampsia a partir de la segunda gestacion mediante un estudio de casos y controles. Se incluyeron 126 segundigestas o multigestas (casos) con diagnostico de preeclampsia, con o sin primipatemidad y 252 controles que no padetian de preeclampsia. Se excluyeron en ambos grupos los pacientes que tenian hipertension cronica previa. Para la selection se aplico el muestreo aleatorio estratificado proporcional, considerando como caracteristica el ano de gestacion. En los Resultados se encontro que el 29.9% de la poblacion estuvo expuesta al factor de primipatemidad a partir de la segunda gestacion, el 100% de los casos fueron leves y se establecio una relacion significativa de 0.026 entre las variables y un Odds ratio de 1.68 con un IC al 95% de 1.03 a 2.72. Se concluye que un tercio de la poblacion en estudio presenta el factor de riesgo de la primipatemidad a partir del segundo embarazo y que existe asociacion estadisticamente significativa entre primipatemidad y preeclampsia a partir de la segunda gestacion. 18 El estudio sugiere que la persona que tiene como factor de exposicion la primipaternidad, a partir de la segunda gestacion, tendra 1.6 veces el riesgo de presentar preeclampsia. <6> Calderon Pinto, B. (Lima, Peru 2007) Asociacion entre la cohabitacion sexual y preeclampsia Hospital Docente Madre Nino San Bartolome -2007. Lima. Realizo con el objetivo de determinar si existe o no asociacion entre la cohabitacion sexual previa al embarazo y la aparicion de preeclampsia en el embarazo siguiente, en gestantes atendidas en el Hospital Nacional Madre "San Bartolome", durante el periodo junio - noviembre del 2007. Realizo un estudio caso control donde se estudio a 35 preeclampticas y 35 no preeclampticas mediante la aplicacion de una encuesta estructurada previa entrevista directa de las cuales se extrajeron las conclusiones sobre las diferencias entre el grupo caso y su respectivo control teniendo como resultado que existe un riesgo siete veces mayor de presentar preeclampsia en mujeres con cohabitacion sexual negativa, que las que tuvieron cohabitacion sexual positiva(OR = 7,3, p= < 0.001, IC= 95%:2.5-21.3) Concluyendo que si existe asociacion positiva entre la cohabitacion sexual previa al embarazo y el riesgo de presentar preeclampsia. ( 7 ) Gomez Rojas, O. Et al., (Lima- Peru 2013) Conductas sexuales asociadas a preeclampsia severa en pacientes del Servicio de Obstetricia del Hospital de Apoyo Maria Auxiliadora. Octubre diciembre 2013. Objetivos: Determinar las conductas sexuales asociadas a preeclampsia severa en pacientes hospitalizadas. Material y Metodos: Se realizo una encuesta a 41 pacientes con preeclampsia severa para 19 obtener datos con respecto a edad de primera gestacion y de primera relacion sexual (RS) , numero de parejas sexuales, hijos con parejas diferentes, frecuencia de coito, duracion de R S previa al embarazo, exposicion a semen y tiempo de cohabitacion con la pareja. Resultados: Se encontro una edad promedio de 19 anos para la primera gestacion y de 17 para la primera relacion sexual, el 63% refirio mas de 1 pareja sexual. El 15% presentaba relaciones sexuales durante menos de 6 meses antes del embarazo y el 90% y 22% presentaba exposicion a semen segun metodo anticonceptivo usado y sexo oral respectivamente Conclusiones: Las conductas sexuales asociadas con preeclampsia severa, estuvieron presentes en nuestra poblacion con variable correlation a los hallazgos de otros estudios. ( 8 ) 2.2 BASE TEORICA CIENTIFICA 2.2.1 ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Existen varias clasificaciones de la entidad, siendo la mas utilizada la del Colegio Americano de Ginecologia y Obstetricia. En esta clarification se divide la patologia en 4 categorias: Preeclampsia, hipertension cronica, hipertension cronica con preeclampsia sobre agregada, e hipertension transitoria. ( 9 ) 2.2.2 PREECLAMPSIA E s la presencia de hipertension arterial acompanada de proteinuria y edema, que se presenta luego de la semana 20 de gestacion. Tiene dos formas de presentacion: grave y moderada. Algunos autores hablan de tipos leves de la enfermedad, sin embargo dada la alta morbilidad y 20 mortalidad asociada, ademas de la falta de predictores de gravedad muchos autores no aceptan en su clasificacion las formas leves. La preeclampsia se define mejor como un smdrome especifico del embarazo que puede afectar a todos los sistemas organicos. La preeclampsia es mucho mas que una simple hipertension gestacional con proteinuria, la aparicion de esta ultima se mantiene como un criterio de diagnostico objetivo importante. La proteinuria en orina de 24 horas mayor de 300 mg/24h, la existencia de un Indice urinario protefna: creatinina mayor o igual a 0.3 o una concentration persistente de 30mg/dl (1+ en pruebas con tiras reactivas) de proteinas en muestras aleatorias de orina. Ninguno de estos valores es definitivo. Cuanto mas grave sea la hipertension o la proteinuria mas seguro es el diagnostico de preeclampsia asf como su evolution adversa. De modo similar, los datos de laboratorio anormaies de pruebas de la funcion renal, hepatica y hematologica aumentan la certidumbre de preeclampsia. Los sintomas prodromicos persistentes de eclampsia como cefalea y dolor epigastralgico, tambien acentuan la certidumbre. <9> Criterios minimos de preeclampsia > Presion arterial mayor a 140/90 mmHg despues de 20 semanas de gestacion. > Proteinuria mayor de 300mg/24 h o mayor igual a 1 cruz con tira reactiva. (9> •j Mayor certeza de preeclampsia > Presion arterial mayor o igual 160/110 mmHg 21 > Proteinuria de 2.0 g/24h o mayor o igual a 2 cruces en tira reactiva. > Creatinina serica mayor de 1.2 mg/dl, a menos que se sepa que se sepa que estaba elevada desde antes. > Plaquetas menor de 100 000/UL > Hemolisis microangiopaatica, aumento de la Deshidrogenasa lactica. > Aumento de transaminasa serica : Transaminasa Glutamico Oxalacetica (TGO) o Transaminasa Glutamico Piruvica (TGP) > Cefalea persistente u otro trastorno cerebral o visual. > Dolor epigastralgico persistente. <9) Factores asociados > Antecedentes de hipertension en madres o abuelas. > Antecedente de hipertension en embarazo anterior. > Edad menor de 20 y mayor de 35. > Raza negra. > Primera gestacion. > Periodo intergenesico largo. > Embarazo multiple actual. > Obesidad. > Hipertension cronica. > Diabetes mellitus.(1°) Examenes auxiliares De patologia clinica: Solicitar desde la evaluation initial: > Hemograma (hemoglobina o hematocrito). 22 > Grupo sangumeo y Factor Rh. > Proteinuria cualitativa con acido sulfosalicilico. > Examen de orina completo. > Perfil de coagulacion: Tiempo de Protrombina, T T P activada, fibrinogeno y plaquetas. > Funcion hepatica: TGO, T G P , LDH, bilirrubinas totales y fraccionadas. > Glucosa, urea y creatinina. > Protemas totales y fraccionadas. > Protemas en orina de 24 horas. De imagenes: Pruebas de bienestar fetal: > Ecografia obstetrica. > Perfil bioffsico. > Flujometria Doppler. ( 1 0 ) Manejo de la preeclampsia A. Control materno: a. Determinacion de presion arterial, peso, proteinuria y diuresis. b. Examenes de laboratorio: > Perfil renal: Urea y creatinina > Perfil de Coagulacion: Fibrinogeno, plaquetas, tiempo de protombina, tiempo parcial de trombopiastina activada;si no cuenta realizar tiempo de coagulacion y tiempo de sangrfa. > Perfil hepatico: TGO, TGP, biliirrubinas totales y fraccionadas y LDH. <10> B. Control fetal: 23 > Autocontrol materno de movimientos fetales diario. > Test no estresante cada 48 horas. > Ecograffa con perfil biofisico. ( 1 0 ) C. Considerar hospitalizacion: > Si no se puede controlar adecuadamente en su domicilio. > Si vive lejos, considerar la casa de espera. (10> D. Control en hospitalizacion: > Colocar dos vlas endovenosas seguras: Una con CINa 9%o x 1000cc a 40 gotas por minuto y otra via con 10 gr de sulfato de magnesio (5 ampollas al 20%) diluidos en 1 litro de CINa 9%0, pasar 400 cc. a chorro y luego mantener a 30 gotas/minutos. > El uso del sulfato de magnesio obliga a monitorizar estrictamente la frecuencia respiratoria, los reflejos osteo tendinosos y la diuresis materna. En caso de sobredosis por sulfato de magnesio (oliguria, hiporreflexia, paro respiratorio) administrar gluconato de calcio al 10% E V diluido en 20cc. > Administrar 1 gr de Metildopa c/12 hrs via oral.Si la presion sistolica y/o diastolica se eleva en 30 mmHg en relacion con la presion arterial inicial, o la presion arterial es mayor de 160/110 mmHg, administrar Nifedipino 10 mg via oral, se puede repetir a los 30 minutos. > Colocar sonda Foley N° 14, con bolsa colectora y controlar volumen de diuresis > Administrar oxigeno con canula nasal a 3 litros/min. > Control de funciones vitales maternas, control de funciones 24 obstetricas: latidos fetales, dinamica uterina. > Test no estresante cada 48horas ecograffa mas perfil biofisico. > Considerar culminar la gestacion cuando la edad gestacional es mayor de 37 semanas. De 34 a 37 semanas se culminara la edad gestacional segun estado materno. > Si hay evidencia de dano de un organo bianco, se debe proceder a la atencion del parto por cesarea. > Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervention y sus posibles complicaciones. < 1 0 ) Complicaciones > Eclampsia. > Sindrome HELLP. > Rotura o hematoma hepatico. > Insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar agudo. > Insuficiencia renal. > Desprendimiento prematuro de placenta. > Coagulation intravascular diseminada. > Desprendimiento de retina. > Accidente cerebro vascular. <10> 2.2.3 ETIOPATOGENIA Cualquier teoria satisfactoria con respecto a la causa y la fisiopatologia de la preeclampsia debe tomar en consideracion la observacion de que los trastornos hipertensivos de la gestacion tienen mas probabilidades de aparecer en mujeres que: > Estan expuestas por vez primera a vellosidades corionicas. 25 > Estan expuestas a superabundancia de vellosidades corionicas, por ejemplo en presencia de embarazo gemelar o mola hidatiforme. > Tienen enfermedad renal o cardiovascular preexistente. > Presentan predisposicion genetica a la hipertension que aparece durante el embarazo. Un feto no es requisito para la aparicion de preeclampsia. Y aunque las vellosidades corionicas son esenciales, no es necesario que se localicen dentro el utero. ( 9 ) 2.2.4 PATOGENIA 2.2.4.1 Plaquetas y coagulacion La preeclampsia es un proceso que depende del trofoblasto el cual desencadena una disfuncion endotelial, mediada por disfuncion plaquetaria. En la superficie del endotelio de las arterias espirales, en ausencia de una produccion adecuada de la prostaciclina y de factor relajante derivado del endotelio u oxido mtrico, o de ambos, ocurre la activacion de las plaquetas de inicio en la superficie del vaso. Las plaquetas se adhieren y liberan constituyentes, que generan una mayor agregacion plaquetaria. Con esto se inicia el proceso de coagulacion con generation local de trombina que contribuye aun mas a la agregacion plaquetaria e induce la formacion de fibrina para estabilizar el trombo y causar infarto placentario. La activacion plaquetaria conduce a la produccion de serotonina, la cual cuando alcanza las celulas endoteliales es destruida por enzimas endoteliales locales (monoamino oxidassa y la 26 catecol-o-metiltransferasa); sin embargo cuando la serotonina llega a un endotelio alterado produce contraction vascular. La concentration aumentada de serotonina circulante libre puede causar contraction vascular directa por activation de los receptores S2, localizados en las celulas del musculo liso vascular y amplificar la action vasoconstrictora de ciertos mediadores neuro hormonales en particular catecolaminas y angiotensina II. La labilidad de las cifras tensionales en la preeclampsia tal vez refleje a la secretion episodica de catecolaminas suprarrenales, que actuan sobre arterias sensibilizadas por la serotonina. La preeclampsia se asocia con un aumento de la activation de la coagulation, que consume plaquetas, y su numero disminuye desde antes de la instauracion del cuadro clinico de la enfermedad; sin embargo la trombocitopenia menor de 100.000 plaquetas no es frecuente. Hay disminucion de la actividad antitrombina III, por incremento del consumo, encontrandose aumento de los complejos trombina- antitrombina. Este consumo y la disminucion concomitante de la protefna C en la preeclampsia, pueden ser los causales de la mayor tendencia a la trombosis que presentan estas pacientes. Aparentemente tambien existe una disminucion en la actividad fibrinolitica atribuida a un incremento en la concentration plasmatica del plasminogeno derivado del endotelio inhibidor del activador de plasminogeno tipo 1 (PAI-1) e inhibidor del activador de plasminogeno tipo 2(PAI-2), especialmente de tipo placentario. La preeclampsia severa puede estar asociada a coagulation intravascular diseminada, aunque la trombocitopenia aislada es mas 27 comun y refleja el consume- rapido o el aumento de la activacion y de granulation plaquetaria. 2.2.4.2. Factores vaso activos: Renina- angiotensina-aldosterona: en el embarazo normal hay aumento de la concentration de los componentes del sistema renina angiotensina- aldosterona, pero en las pacientes preeclampticas se encuentra disminuido, por la menor liberation de renina renal. Aun asi, en estas ultimas se encuentra una sensibilidad aumentada a este sistema, posiblemente por aumento de otras sustancias vasoconstrictoras, por deficiencia de factores vasodilatadores o por cambios en las estructuras vasculares. La angiotensina II juega un papel importante en la regulation del flujo sangumeo placentario, pero no se conoce su verdadero papel en la sensibilizacion a las aminas presoras del embarazo preeclamptico. Oxido nitrico-radicales libres: es un potente vasodilatador e inhibidor de la agregacion plaquetaria que regula el tono vascular y provoca vasodilatacion. Se ha propuesto que en la preeclampsia este factor esta disminuido ya sea en su liberation o en su produccion. La formation de radicales libres de oxfgeno y el aumento de la peroxidacion de Ifpidos puede constituir el enlace entre mecanismos inmunologicos hipoteticos y la lesion del trofoblasto endovascular y las celulas endoteliales que ocurren en la preeclampsia. E s posible que en la preeclampsia los radicales libres de oxfgeno contribuyan a la deficiencia de prostaciclina y a la activacion del oxido nitrico. 28 Prostaciclina- tromboxano: tambien se ha propuesto la deficiencia de prostaciclina en la preeclampsia, ya que se ha encontrado que la placenta de mujeres con la enfermedad produce menos prostaciclina y mas tromboxano, pero los mecanismos causales permanecen desconocidos. Peptido Natriuretico Auricular (PNA): se produce principalmente en la auricula en respuesta al estiramiento de ella y a otros factores. Este peptido produce natriuresis y vasodilatacion y por lo tanto su deficiencia conduciria a una mayor retention de sodio y menor vasodilatacion. Tambien produce disminucion de la liberation de renina renal y disminucion de la permeabilidad capilar. Se piensa que en la preeclampsia el aumento de la produccion del peptido natriuretico auricular es una respuesta a la action de otros factores, como son angiotensina II o las catecolaminas y que su liberation es una respuesta del organismo para intentar defenderse de la vasoconstriccion y la retention salina. Endotelinas: esta sustancia es un potente vasoconstrictor y se encuentra aumentada en los embarazos que cursan con preeclampsia durante las fases finales de la enfermedad, sugiriendo que el peptido participa en el patron clfnico terminal, que en un momento dado evoluciona a preeclampsia grave. Todavia falta dilucidar mucho sobre el papel de la endotelina en la preeclampsia grave, pues el pulmon inactiva casi toda la endotelina circulante. Finalmente podriamos concluir que existe una susceptibilidad genetica y una mala adaptacion inmunologica entre el injerto fetal (paterno) y el tejido materno que causarian una alteration en 29 la implantation uterina del trofoblasto. Esta alteration de la implantation condicionana un cambio en la estructura vascular, resultando una disminucion en el flujo feto-placentario, lo que originaria una alteration sistemica provocada por dano endotelial, sustentado por factores de liberation celular que producen cambios bioqufmicos, entre los que se incluyen: activacion de la cascada de coagulation, incremento de la sensibilidad a factores presores como la Angiotensina II, incremento de la relacion tromboxano/ prostaciclina, lo cual da lugar a fenomenos de vasoconstriccion e incremento de la activacion plaquetaria, liberation de endotelina, entre otros. El efecto de la vasoconstriccion sobre los distintos organos, originaria las alteraciones a esos niveles, por defecto de flujo sangumeo ademas de la formation de trombos que causa la coagulation intravascular diseminada. Aunque aun no se ha establecido el papel preciso del dano endotelial como suceso que inicia la patogenia de esta enfermedad, hay claves como para considerar a la preeclampsia como enfermedad multisistemica con disfuncion endotelial como via final en su patogenia. 2.2.5 ETIOLOGIA Aunque la preeclampsia ha sido muy estudiada, su verdadera causa permanece aun desconocida. En el momento existen multiples teorfas tratando de explicar la patologia, siendo las tres mas aceptadas las siguientes: teoria genetica, teoria placentaria y teoria inmunologica. Todas ellas coinciden en la production final de un dano endotelial de la vasculatura, que finalmente desencadena una enfermedad generalizada. 30 a) Teoria genetica: Durante muchos anos se ha reconocido una predisposition familiar a la eclampsia, encontrandose un aumento en la frecuencia del padecimiento en hermanas e hijas de mujeres que han padecido la enfermedad, especialmente en aquellas que han presentado las formas severas. Se ha asociado a varios genes especialmente de los cromosomas 1, 3, 9 y 18.Se propone que al heredarse la susceptibilidad genetica, tanto la madre como el feto podrian desencadenar la alteration de la respuesta inmune. El equilibrio entre la respuesta inmune materna y el genotipo fetal podria regular el proceso de invasion trofoblastica necesario para la placentacion normal. Una alteration en este equilibrio podria determinar la presencia de preeclampsia. b) Teoria de la placentacion anomala: E s quiza una de las mas aceptadas, y explicaria un porcentaje importante de preeclampsia. Durante la gestacion normal se producen una serie de cambios morfologicos en el seno placentario, como la migration trofoblastica, conducente a la invasion por el trofoblasto de las paredes de las arterias espirales del miometrio, lo cual sucede entre las semanas 14 a 16 de la gestacion. Esta migration tiene como fin convertir el lecho arterial en un sistema de baja resistencia, baja presion y flujo aumentado. En la preeclampsia se observa una inhibition de la migration trofoblastica hacia las arterias espirales, lo cual tal vez restringirla el riego sanguineo necesario para la gestacion. c) Teoria inmunologica: Aparentemente la ausencia de la produccion de anticuerpos bloqueadores y la disminucion en la reaccion inmunologica mediada por celulas, pudiera producir una alteration en el reconocimiento 31 http://18.Se de la unidad feto-placentaria por la madre, conduciendo a una respuesta anormal hacia los antigenos feto-placentarios. Se cree que la aparicion en el primer trimestre de gestacion de una intolerancia inmunologica mutua entre el aloinjerto fetal (paterno) y el tejido materno, causa importantes cambios morfologicos y bioqulmicos en la circulation sistemica y utero- placentaria materna. El concepto de aloinjerto fetal indica que la reaction inmunologica materna contra el feto es potencialmente destructiva y se propone que el reconocimiento inmunologico del embarazo es indispensable para su exito. • d) Estres oxidativo: Existe aparentemente una deficiencia antioxidante en la preeclampsia, pudiendose liberar un factor circulante originado en la placenta que alterana la funcion y estructura endotelial, produciendo vasoconstriccion, aumentando la permeabilidad capilar y la coagulacion intravascular. 2.2.6 FISIOPATOLOGIA La preeclampsia es una entidad que compromete multiples organos y sistemas y practicamente toda la superficie endotelial es bianco de la enfermedad, comprometiendo as! todo el organismo materno. Ese dano endotelial se acompana de varias manifestaciones hematologicas: > Coagulopatia intravascular diseminada compensada o de bajo grado. > Activacion del sistema reticuloendotelial. > Isquemia tisular secundaria a trombosis microcirculatoria. Las pacientes con preeclampsia no presentan un patron hemodinamico universal; pueden existir diversos grupos de patrones hemodinamicos o 32 es probable que cada paciente presente momentos hemodinamicos cambiantes. Sin embargo, algunos patrones se han considerado tfpicos, como el aumento de las resistencias vasculares, hipertension arterial, disminucion de la perfusion periferica y del gasto cardiaco, acompanado de un volumen plasmatico disminuido. Muchos trabajos se han realizado relacionados con el gasto cardiaco, encontrandose en algunas pacientes disminucion del mismo y en otros gastos cardiacos aumentados (circulation hiperdinamica). Esto podria reflejar un continuo de todo el espectro de la preeclampsia, o condiciones fisiopatologicas diferentes. ( 1 0 ) En pacientes con preeclampsia el volumen plasmatico esta disminuido hasta un 30 a 40%. Ademas hay alteraciones de la distribution del volumen corporal total, puesto que se presenta una redistribution del volumen plasmatico al espacio extravascular, probablemente por aumento en la permeabilidad capilar, ruptura endotelial y quiza disminucion de la presion oncotica, causando una hemoconcentracion. Esto esta agravado, y a veces puede ser causado, por la vasoconstriccion del lecho de capacitancia. Una consecuencia de lo anterior puede ser el edema pulmonar debido a extravasation de Ifquidos por aumento de la permeabilidad capilar y disminucion de la presion oncotica (lo cual se agrava con la perdida de protemas por orina, en los casos de proteinuria masiva). Sin embargo en algunos casos tambien puede ser debido a disfuncion miocardica. 2.2.7 INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO La preeclampsia afecta a menudo a mujeres jovenes y nulfparas, mientras que la pacientes mayores tienen mayor riesgo de hipertension 33 cronica con preeclampsia agregada. Ademas la incidencia depende en buena medida de la raza y el grupo etnico y, por lo tanto de la predisposition genetica. Otros factores incluyen influencias ambientales, socio economico e incluso estacionales (La Wlor et al., 2005; palmer et al., 1999; Spenser et al., 2009). Con la consideracion de estas vicisitudes, en varios estudios de todo el mundo revisado por Sibai y Cunningham (2009), la incidencia de preeclampsia de las nuliparas varia de 3 a 10 %. La incidencia de preeclampsia en multfparas tambien es variable pero es menor que en la nuliparas sin embargo, Ananth y Basso (2009) publicaron que el riesgo de obito era mayor en las multiparas hipertensas que en la nuliparas. Otros factores de riesgo relacionados con preeclampsia comprenden obesidad, gestacion con multiples fetos, edad de la madre mayor de 35 anos y grupo etnico afro estadounidense (Conde-Agudelo y Belizan, 2000; Sibai et al., 1997. La relacion entre el peso de la madre y el riesgo de preeclampsia es progresiva. Aunque el tabaquismo durante la gestacion causa diversos resultados adversos del embarazo, no deja ser ironico que el tabaquismo se haya relacionado de manera constante con un riesgo reducido de hipertension durante el embarazo. Tambien se ha informado que la placenta previa reduce el riesgo de trastornos hipertensivos durante el embarazo. (9> 2.2.8 PRIMIPATERNIDAD Definido como tener un primer hijo de ese padre o de esa madre. Ejemplo: La senora tiene 4 hijos con una pareja anterior, y luego queda embarazada de otro hombre, al presentarse esta situacion la mujer tiene un riesgo de desarrollar preeclampsia. ( 1 2 ) Se habla de que el periodo de 34 relaciones sexuales sin protection menor de 1 ano antes de quedar embarazada tambien aumenta el riesgo de desarrollar preeclampsia, porque la carga antigenica del semen paterno y la carga antigenica del embrion que va a corresponder al padre son reconocidas y van a producir una reaccion de hospedero en la paciente. Se atribuye que la hipertension inducida por el embarazo es una respuesta inmunologica materna al antigeno fetal extrano derivado del codigo genetico del padre contenido en los espermatozoides y el fluido seminal, entonces la preeclampsia tiene un origen inmunologico, y su incidencia puede estar relacionada con la duration de la exposition a los antigenos paternos.(13> El cambio de paternidad es de gran importancia, se reporta que el efecto protector de la multiparidad se pierde al cambiar de pareja sexual y que este se relaciona con hipertension inducida por el embarazo. Asimismo el efecto del cambio de pareja sexual depende de la historia de preeclampsia con el companero previo. Estudios establecen que debido a que las multiparas con nuevos compafieros se presentan con un nuevo antigeno paterno, surge la hipotesis de que estas tendrian el mismo riesgo de padecer preeclampsia que la nulfpara. Este concepto de inmunizacion es apoyado por la observation de que la preeclampsia se desarrolla mas frecuentemente en mujeres multiparas que gestaron por insemination artificial. Una elevada incidencia de preeclampsia fue encontrada en un estudio de gestantes que habian concebido con semen de donadores, tanto en primigestas como multigestas, reflejando el efecto de cambio de paternidad. ( 1 2 ) 35 Inmunidad innata y adquirida; Las respuestas inflamatorias innatas aparecen antes que las respuestas inmunes adquiridas. E l sistema innato responde rapidamente a los estfmulos y es relativamente inespecifico, mientras que el sistema adquirido se desarrolla mas lentamente pero tiene una forma precisa de action con su respuesta espeeffica a los antfgenos y memoria" inmunologica. El sistema innato puede interactuar con el sistema adaptativo pero no se necesita de esta interaction para su funcion, mientras que el sistema adaptativo no puede funcionar sin las senates del sistema innato. Una respuesta inflamatoria sistemica no necesariamente es generada por un estfmulo antigenico. En el embarazo, es casi seguro que esta no se produce por la estimulacion antigenica por parte del feto geneticamente diferente. El sistema adaptativo tiene la capacidad de distinguir entre los tejidos propios y no propios y responder a antfgenos propios y extranos, como en las enfermedades autoinmunes. El sistema innato reacciona mas ampliamente a senales de "peligro", usando una amplia gama de receptores con patrones de reconocimiento que se transforman para responder de diferentes formas. Estas senales pueden ser externas (de patogenos) o internas (de productos de la isquemia, necrosis o estres oxidativo, productos del dano tisular). Cuando las celulas inflamatorias se activan, liberan citokinas y quimocinas que atraen y "activan" las celulas de inmunidad adaptativa (linfocitos T o B) para generar respuestas espeefficas a los antfgenos en forma de anticuerpos o celulas citotoxicas. Ademas, los dos sistemas actiian juntos y en secuencia. (14> Durante la placentacion, las celulas natural killer (NK), linfocitos del sistema innato, juegan un papel importante en la decidua, y 36 producen una parte fundamental en la respuesta inflamatoria decidual. Las celulas natural killer deciduales son un sub-tipo especializado de celulas natural killer presentes antes de la conception, en el endometrio de la fase lutea. Parece que ellas facilitan la placentacion al secretar citokinas que promueven la infiltration de las arterias espirales por el trofoblasto invasor. Esta respuesta inflamatoria local es un hecho importante de la placentacion y ocurre temprano en el embarazo. <14> Una de las interpretaciones es que el sistema materno tiene memoria de su primer embarazo. Sin embargo, en contraste a las caracteristicas de la memoria a un organo trasplantado donde la reaction de rechazo a un segundo injerto en el mismo individuo es mas acelerada y vigorosa, el segundo embarazo presenta menos posibilidades del desarrollo de la enfermedad. Desde el punto de vista inmunologico conventional, el embarazo parece inducir mas una tolerancia que una sensibilizacion. Aun no existe una explication satisfactoria del porque el primer embarazo tiene tan alto riesgo de desarrollar preeclampsia y porque los embarazos subsiguientes evolucionan normalmente. De forma sorprendente, los efectos de una pareja especffica tambien pueden ser importantes. Si el embarazo posterior es de un padre diferente, entonces el efecto protector se pierde. Este efecto de "cambio de pareja" se ha encontrado en varios estudios. Mas aun despues del cambio de pareja parece que el riesgo de desarrollar preeclampsia se incrementa. Hasta la fecha, no esta claro si el primer embarazo y los efectos del cambio de pareja indican un mecanismo inmune en la preeclampsia. Es posible que existan explicaciones mas sencillas. Por 37 ejemplo, se ha establecido que las modificaciones estructurales de las arterias uterinas son necesarias para lograr una placentacion optima. Puede ser mas facil modificar las arterias uterinas en un embarazo posterior despues de un intervalo entre embarazos cortos, que despues de un intervalo mas largo, cuando las arterias pueden tardar en regresar de un estado sin transformation. Otros informes sugieren que el factor inmunologico puede ser importante. Por ejemplo, el efecto protector del esperma/fluido seminal del padre en los embarazos posteriores es sugerido por varios estudios. La anticoncepcion con metodos de barrera parecen incrementar el riesgo e, inversamente, los largos periodos de contactos sexuales reducen el riesgo. <14> 38 2.3. DEFINICION OPERATIVA DE TERMINOS > Antigeno Sustancia ajena al cuerpo que el sistema inmunologico reconoce como una amenaza. Cuando el cuerpo detecta antigenos se induce una respuesta inmunitaria con la formation de anticuerpos, como forma de defensa. ( 1 5 ) > Anticuerpos Protefna sangumea especial que sintetiza en el tejido linfoifoide como respuesta a la presencia de un determinado antigeno y que circula por el plasma para enfrentarse al mismo y hacerlo inofensivo. ( 1 5 ) > Edad E s el tiempo vivido por la persona, desde el nacimiento hasta el presente. Se expresa en afios cumplidos. (15> > Estado civil E s la situacion conyugal de las personas, provenientes del matrimonio o del parentesco, que establece ciertos derechos y deberes. Pudiendo ser: casado, soltero, viudo, conviviente, separado. > Endotelio Tejido formado por una sola capa de celulas que tapiza interiormente el corazon y otras cavidades internas. ( 1 5 ) > Edad gestacional Periodo de tiempo comprendido entre la concepcion y el nacimiento del feto. > Etiopatogenia Modo de obrar de las causas que ocasionan una enfermedad. ( 1 5 ) 39 > Factores conyugales Considerados a los factores tiempo de cohabitacion sexual previo al embarazo y estado civil materno. > Factores obstetricos Se encuentran la edad materna, edad gestacional, uso de metodo anticonceptivo previo al embarazo > Factores asociados Es aquella caracteristica o atributo que cuando esta presente en un individuo incrementa la probabilidad de que suceda un evento. > Factores de riesgo Cualquier rasgo, caracteristica o exposition de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesion. > Grado de instruccion Es el grado de escolaridad de la gestante a la fecha, expresados en anos aprobados. > Hipertension inducida por el embarazo Trastorno que afecta el curso normal del embarazo y se define como la aparicion de hipertension arterial, sin tener diagnostico previo, en una gestante, despues de las 20 semanas de embarazo. ( 9 ) > Inmunologico Se llama asi al sistema que se encarga de defender al organismo contra el ataque de agentes extranos. Tambien se le designa como sistema inmune. ( 1 5 ) > Multigesta Mujer que ha estado embarazada por lo menos en dos ocasiones. (15> 40 > Preeclampsia Presencia de hipertension arterial acompanada de proteinuria y/o edema, que se presenta luego de la semana 20 de gestacion. ( 1 5 ) > Primipaternidad Cambio de pareja sexual, previa al embarazo. Se define como tener un primer hijo de ese padre. ( 1 2 ) > Proteinuria Presencia de protefnas en orina. Puede significar la existencia de lesion o enfermedad rena l . ( 1 5 ) > Prostaciclina Producida por las celulas endoteliales del sistema cardiovascular; inhibe la agregacion plaquetaria y ayuda a mantener la integridad de las celulas endoteliales. Tambien llamada prostaglandina 12 . ( 1 5 ) > Tiempo de cohabitacion sexual Periodo de convivencia en meses desde el inicio de relaciones sexuales con su ultima pareja sexual hasta quedar embarazada. ( 3 ) 41 2.4 HIPOTESIS La primipaternidad es un factor de riesgo de preeclampsia en multigestas del hospital Maria Auxiliadora. Lima Marzo- Agosto 2014. 42 2.5 VARIABLES Variable Independiente Primipaternidad Variable Dependiente Preeclampsia Variables Intervinientes > Tiempo de cohabitacion Sexual > Edad materna > Estado civil > Edad gestacional > Uso de metodo anticonceptivo CAPITULO III III. DISENO METODOLOGICO 3.1 TIPO DE INVESTIGACION Aplicada 3.2 NIVEL DE INVESTIGACION Cuantitativo 3.3 DISENO DE LA INVESTIGACION Descriptivo casos y controles 3.4 METODO DE ESTUDIO Prospectivo, transversal 3.5 POBLACION Todas las multigestas atendidas en el Hospital Maria Auxiliadora durante los meses de marzo - agosto del 2014. 3.6 MUESTRA Casos: 60 multigestas con preeclampsia. Controles: 60 multigestas sin preeclampsia. 3.7 CRITERIOS DE SELECCION Criterios de inclusion Para los casos 44 > Multigestas con primipatemidad > Multigestas con edad gestacional mayor de 20 semanas. > Multigestas con edades entre 16 anos y 35 anos. > Multigestas con diagnostico de preeclampsia. > Multigestas que aceptaron participar del estudio. Para los controles > Multigestas sin primipatemidad > Multigestas con edad gestacional mayor de 20 semanas. > Multigestas con edades entre 16 anos y 35 anos. > Multigestas sin diagnostico de preeclampsia. > Multigestas que aceptaron participar del estudio. Criterios de exclusion > Primigestas > Multigestas con edad gestacional menor de 20 semanas. > Multigestas con edades extremas (menores de 15 anos y mayores de 35) > Multigestas con antecedentes de preeclampsia, antecedentes de hipertension cronica, diabetes y otras enfermedades intercurrentes al embarazo. > Multigestas que no deseen participar del estudio. 3.8 TIPO DE MUESTREO No probabilfstico 3.9 TECNICA E INSTRUMENTS Tecnica: Entrevista 45 Observation Instrumento: Ficha de entrevista. Historia clinica 3.10. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCION DE DATOS > A traves del decanato de la Facultad de Obstetrica de la UNSCH se solicito autorizacion a la Oficina de Apoyo a la Docencia e Investigation del Hospital Maria Auxiliadora para aplicacion de la entrevista y revision de historias clinicas de cada multigesta. > Una vez obtenido el permiso se solicito al director del Hospital Maria Auxiliadora para poder realizar la investigation durante el tiempo establecido. > Se cumplio el proceso del consentimiento informado a las pacientes multigestas solicitando su aceptacion y elaboration para el desarrollo de la entrevista. > Se entrevistaron a las multigestas que cumplian con los criterios de inclusion tanto para los casos y controles. > Se tomaron datos de la historia clinica, con el fin de recabar information sobre los resultados de laboratorio confirmatorios de preeclampsia, de las multigestas que cumplian con los criterios de inclusion y se informo a las multigestas que los datos obtenidos a traves de la entrevista eran confidenciales y seran utilizados solo con fines de estudio. 46 3.11. PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS El procesamiento informatico de datos se realizo a traves del paquete estadistico S P S S version 20.0 (espanol) y Microsoft Excel. Para determinar riesgo de nuestro estudio de casos y controles entre preeclampsia y la primipaternidad se uso riesgo de Pearson (r) a intervalos de confianza de 95%. 47 CAPITULO IV RESULTADOS Y DISCUSION CUADRO 01 PRIMIPATERNIDAD COMO FACTOR DE R IESGO DE PREECLAMPSIA EN MULTIGESTAS. HOSPITAL MARIA AUXILIADORA. LIMA MARZO - AGOSTO 2014. Primipaternidad Multigestas Preeclampticas (caso) No Preeclampticas (control) N° % N° % SI 53 88.3 11 18.3 NO 7 11.7 49 81.7 Total 60 100.00 60 100.0 Fuente: Elaboracion propia r = 0,571 Sig. Bilateral 0,000 n= 120 En el cuadro 01 referente a la primipaternidad como factor de riesgo de preeclampsia en multigestas atendidas en el Hospital Maria Auxiliadora, nos muestra que del 100% (60) de multigestas preeclampticas pertenecientes al grupo "Caso" el 88.3 % (53) presento primipaternidad, seguido del 11.7% (7) que no presentaron Primipaternidad. Del 100% (60) de multigestas no preeclampticas pertenecientes al grupo "Control" el 81.7 % (49) no presentaron primipaternidad, seguido del 18.3% (11) que presentaron Primipaternidad. En conclusion el 88.3% (53) de multigestas con primipaternidad pertenecientes al grupo caso desarrollaron preeclampsia, en relacion al 18.3% (11) del grupo control quienes no desarrollaron preeclampsia. 49 Segun el coeficiente de correlation "r" de Pearson, la primipaternidad en mujeres multlparas del Hospital Maria Auxiliadora, se correlaciono moderada y significativamente con la presencia de preeclampsia. Nuestros resultados se asemejan a los reportados por Alvarado Carbonel, M (Trujillo, 2006) quien es su estudio primipaternidad y desarrollo de preeclampsia a partir de segunda gestation, estudio de casos y controles siendo estas 126 segundigestas o multigestas (casos) con diagnostico de preeclampsia, con o sin primipaternidad y 252 controles que no padecfan de preeclampsia, entre sus conclusiones refiere que un tercio de la poblacion en estudio presento el factor de riesgo de la primipaternidad a partir del segundo embarazo y que existe asociacion estadisticamente significativa entre primipaternidad y preeclampsia a partir de la segunda gestation. El estudio sugiere que la persona que tiene como factor de exposition la primipaternidad, a partir de la segunda gestation, tendra 1.6 veces el riesgo de presentar preeclampsia. La primipaternidad es un factor de riesgo de preeclampsia en multigestas teniendo en cuenta a la teoria inmunologica que explica parte del desarrollo de la preeclampsia donde se refiere que el cuadro se desarrolla como una respuesta inmunologica materna al antigeno fetal extrano, derivado del codigo genetico del padre contenido en los espermatozoides y fluido seminal de la nueva pareja sexual creando intolerancia inmunologica. 50 CUADRO 02 CORRELACION ENTRE EL TIEMPO DE COHABITACION SEXUAL PREVIO AL EMBARAZO Y LA PRESENCIA DE PRECLAMPSIA EN MULTIGESTAS. HOSPITAL MARIA AUXILIADORA. LIMA MARZO - AGOSTO 2014. Multigestas Tiempo de No cohabitacion Preeclampticas Preeclampticas Sexual (caso) (control) Total N° % N° % N° % Menor a 6 meses 11 9.2 2 1.7 13 10.8 Entre 6 a12 meses 16 13.3 4 3.3 20 16.7 Mayor a12 meses 33 27.5 54 45.0 87 72.5 Total 60 50.0 60 50.0 120 100.0 Fuente: Elaboracion propia r = 0,533 Sig. Bilateral 0,000 n= 120 En el cuadro 02 referente a la correlation entre el tiempo de cohabitacion sexual previo al embarazo y la presencia de preeclampsia en multigestas del Hospital Maria Auxiliadora. Nos muestra que del 100%(120) de multigestas atendidas el 72.5% (87) tuvieron cohabitacion sexual previa al embarazo mayor de 12 meses, de los cuales 45.0% (54) fueron multigestas no preeclampticas y 27. 5% (33) multigestas preeclampticas. Seguido del 16.7% (20) presentaron cohabitacion sexual previa al embarazo entre 6 y 12 meses, de los cuales 13.3% (16) pertenecen al grupo de multigestas preeclampticas y el 3.3% (4) fueron no preeclampticas. Y el 10.8% (13) tuvieron cohabitacion sexual previa al 51 embarazo menos de 6 meses, de los cuales el 9.2% (11) son multigestas preeclampticas y el 1.7% (2) multigestas no preeclampticas. Se concluye, que el 45% (54) de multigestas tuvieron cohabitacion sexual previa al embarazo mayor de 12 meses y no presentaron preeclampsia. Segun el coeficiente de correlation "r" de Pearson, el tiempo de cohabitacion sexual en mujeres multigestas del Hospital Maria Auxiliadora, se correlaciono moderada y significativamente con la presencia de preeclampsia. Calderon Pinto, B (2007) En su estudio asociacion entre la cohabitacion sexual y preeclampsia Hospital Docente Madre Nino San Bartolome, senala como resultado que existe un riesgo siete veces mayor de presentar preeclampsia en mujeres con cohabitacion sexual menor a 24 meses, que las que tuvieron cohabitacion sexual mayor a 24 meses OR = 7,3. Concluyendo que si existe asociacion positiva entre la cohabitacion sexual previa al embarazo y el riesgo de presentar preeclampsia. Santiago Marquez, et al. En su estudio cohabitacion sexual y riesgo de preeclampsia en el Hospital General Nacional Arzobispo Loayza; al comparar los grupos de preeclampticas y no preeclampticas de acuerdo al tiempo en meses de relaciones sexuales antes de la concepcion, determino una asociacion estadfstica significativa, manifestando que cuando la gestante tuvo menos de 18 meses de cohabitacion sexual antes de concebir existio mayor riesgo de presentar preeclampsia. La duration del tiempo de cohabitacion sexual previo al embrazo en multigestas es un factor predisponente ya que a menor tiempo de exposicion a los antigenos paternos la reaccion inmunologica materna 52 responde creando anticuerpos ante los antigenos fetales provenientes del padre desencadenado la preeclampsia. 53 CUADRO 03 CORRELACION ENTRE EL ESTADO CIVIL Y LA PRESENCIA DE PREECLAMPSIA EN MULTIGESTAS. HOSPITAL MARIA AUXILIADORA LIMA. MARZO - AGOSTO 2014 Multigestas " "- No Estado civil Preeclampticas Preeclampticas (caso) (control) Total N° % N° % N° % Conviviente 52 43.3 56 46.7 108 90.0 Soltera 8 6.7 3 2.5 11 9.2 Casada 0 0.0 1 0.8 1 0.8 Total 60 50.0 60 50.0 120 100.0 Fuente: Elaboracion propia r = 0,120 Sig. Bilateral 0,000 n= 120 En el cuadro 03 referente a la correlation entre el estado civil y la presencia de preeclampsia en multigestas. Nos muestra que del 100% (120) de pacientes atendidas en el Hospital Maria Auxiliadora, el 90% (108) mujeres en estudio tuvieron estado civil de conviviente, de las cuales el 46.7% (56) no desarrollaron preeclampsia correspondiendo al grupo control y el 43.3% (52) desarrollaron preeclampsia correspondiendo al grupo caso. Seguidamente del 9.2% (11) fueron multigestas con estado civil de soltera, de ellas, el 6.7% (8) fueron multigestas preeclampticas, en relacion del 2.5% (3) que pertenecieron a grupo control de multigestas no preeclampticas.Por ultimo el 0.8% (1) tuvo estado civil de casada y no desarrollo preeclampsia. 54 Se concluye que del 100%, el 46.7% (56) de multigestas tuvo estado civil de conviviente y no desarrollaron preeclampsia. Segun el coeficiente de correlation "r" de Pearson, el estado civil en mujeres multigestas del Hospital Maria Auxiliadora, se correlaciono debilmente y no significativamente con la presencia de preeclampsia. Nuestros resultados se asemejan al de Santiago Marquez et al., (Lima, Peru 1999) en su estudio cohabitacion sexual y riesgo de preeclampsia. Tuvieron resultados donde los grupos estudiados no fueron comparables en funcion al estado civil (p<0,01) debido probablemente a que hay mas posibilidad que una paciente sin condition estable presente preeclampsia que una con estabilidad marital. Sin embargo, se informa que no existe relacion entre estado civil de soltera y mayor riesgo de presentar preeclampsia. El estado civil no tiene mayor significancia e influencia en la presencia de preeclampsia en multigestas ya que es un factor social y cultural que no implica en la fisiopatologfa de la preeclampsia. 55 CUADRO 04 CORRELACION ENTRE LA EDAD MATERNA Y LA PRESENCIA DE PREECLAMPSIA EN MULTIGESTAS. HOSPITAL MARIA AUXILIADORA. LIMA MARZO - AGOSTO 2014 Multigestas Edad Preeclampticas No Preeclampticas Materna (caso) (control) Total N° % N° % N° % De18 a 23 17 14.2 14 11.7 31 25.8 De 24 a 29 17 14.2 23 19.2 40 33.3 De 30 a 35 26 21.7 23 19.2 49 40.8 Total 60 50.0 60 50.0 120 100.0 Fuente: Elaboracion propia r = 0,540 Sig. Bilateral 0,000 n= 120 Del cuadro 4 referente a la correlation entre la edad materna y la presencia de preeclampsia en multigestas del Hospital Maria Auxiliadora. Nos muestra que del 100%(120) de multigestas atendidas, el 40.8% (49) tuvieron edades entre 30 a 35 anos, de los cuales 21.7% (26) fueron multigestas preeclampticas y 19.2% (23) multigestas no preeclampticas. Seguido del 33.3 % (40) presentaron edades entre 24 a 29 anos de edad, de los cuales 19.2 % (23) pertenecen al grupo control (multigestas no preeclampticas) y el 14.2 % (17) fueron del grupo caso (multigestas preeclampticas). El 25.8 % (31) tuvieron rango de edad entre 18 a 23 anos, de los cuales el 14.2 % (17) son multigestas preeclampticas y el 11.7% (14) multigestas no preeclampticas. 56 Por tanto se concluye del presente cuadro que el 21.7%(26) de multigestas tuvieron edades entre 30 y 35 anos y presentaron preeclampsia. Segun el coeficiente de correlation "r" de Pearson, la edad de las multigestas del Hospital Maria Auxiliadora, se correlaciono moderada y significativamente con la presencia de preeclampsia. Bajana Huilcapi, C. (Ecuador 2010) Cambio de paternidad: ^Factor de riesgo para preeclampsia en pacientes Multigesta? Guayaquil, Ecuador. En su estudio las pacientes fueron mayores de 18 anos y no hubieron pacientes mayores de 40 anos, la edad materna en que aparecio la preeclampsia en las pacientes que cambiaron de companero en comparacion a las que no cambiaron de companero, se obtuvo que la mayor incidencia es entre los 25 a 29 anos en ambos grupos, es decir, no varia la edad materna en presentar la enfermedad si existe la presencia o no del factor cambio de paternidad. La relacion de la edad materna y la presencia de la enfermedad se ha descrito que tiene mayor incidencia en las pacientes adolescentes menores de 15 anos y mayores de 40 anos. Diversas bibliograflas refieren que las mujeres mayores de 35 anos padecen con mayor frecuencia enfermedades cronicas vasculares, y esto facilita el surgimiento de la preeclampsia. Por otra parte, se ha dicho que en el caso de las pacientes muy jovenes se forman con mayor frecuencia placentas anormaies, lo cual le da valor a la teoria de la placentacion inadecuada como causa de la preeclampsia. 57 CUADRO 05 CORRELACION ENTRE EL USO DE METODOS ANTICONCEPTIVOS Y LA PRESENCIA DE PREECLAMPSIA EN MULTIGESTAS. HOSPITAL MARIA AUXILIADORA LIMA. MARZO - AGOSTO 2014 Multigestas Usode INO metodos Preeclampticas Total anticonceptivos Preeclampticas (caso) (control) N° % N° % N° % Barrera 28 23.4 12 9.9 40 33.3 Hormonal 17 14.1 19 15.9 36 30.0 DIU 2 1.6 3 2.5 5 4.1 Natural 13 10.8 26 21.7 39 32.5 Total 60 50.0 60 50.0 120 100.0 Fuente: Elaboration propia r = 0, 560 Sig. Bilateral 0,000 n= 120 En el cuadro 05 referente a la correlation entre el uso de metodos anticonceptivos y la presencia de preeclampsia en multigestas. Hospital Maria Auxiliadora. Lima Marzo - Agosto 2014; nos muestra que del 100% (120), el 33.3% (40) mujeres en estudio usaban metodo de barrera previo al embarazo, de las cuales el 23.4% (28) desarrollaron preeclampsia correspondiendo las mismas al grupo caso y el 9.9% (12) no desarrollaron preeclampsia correspondiendo al grupo control. Asi mismo del 32.5% (39) de mujeres usaban metodos naturales previo al embarazo, de las cuales el 21.7% (26) no presentaron preeclampsia perteneciendo al grupo control, en relacion del 10.8% (13) de mujeres quienes si presentaron 58 preeclampsia y pertenecieron al grupo caso. Seguido del 30.0% (36) de mujeres quienes usaban metodos hormonales antes del embarazo, el 15.9% (19) fueron multigestas no preeclampticas siendo estas pertenecientes al grupo control, en relacion del 14.1% (17) fueron multigestas preeclampticas y pertenecieron al grupo caso; y el 4 . 1 % (5) usaron Dispositivo Intrauterino (DIU), de las cuales el 2.5% fueron multigestas no preeclampticas y el 1.6% (2) son multigestas preeclampticas. Se concluye que del 100% de multigestas, el 23.4% usaron metodo anticonceptivo de barrera y presentaron preeclampsia. Segun el coeficiente de correlation "r" de Pearson, el uso de metodos anticonceptivos en mujeres multigestas del Hospital Maria Auxiliadora, se correlaciono moderada y significativamente con la presencia de preeclampsia. Nuestros resultados se asemejan al de Calderon Pinto, B. En su estudio asociacion entre la cohabitation sexual y preeclampsia, en cuanto al uso de metodo anticonceptivo, de las 35 mujeres que pertenecieron al grupo caso (preeclampticas), el 57.1% manifesto haber usado metodo de barrera, mientras que el grupo control, solo fue 17% estas diferencias fueron estadfsticamente significativas. La prolongada exposicion al semen de sus parejas, ha descrito una incidencia reducida de preeclampsia cuando se usa anticonceptivos que no sean de barrera. Este efecto protector no se ve en mujeres que hayan usado metodo anticonceptivo de barrera previo al embarazo como el 59 preservative, que previenen e impiden la exposicion a los antfgenos del semen con el canal vaginal y el endometrio. 60 CUADRO 06 CORRELACION ENTRE LA EDAD GESTACIONAL Y LA PRESENCIA D E PREECLAMPSIA EN MULTIGESTAS. HOSPITAL MARIA AUXILIADORA LIMA. MARZO - AGOSTO 2014 Multigestas Edad Preeclampticas No Preeclampticas gestacional (caso) (control) Total (En semanas) N° % N° % N° % 26 a 30 4 3.3 4 3.3 8 6.7 de 32 a 36 20 16.7 13 10.8 33 27.5 de 37 a 41 36 30.0 43 35.8 79 65.8 Total 60 50.0 60 50.0 120 100.0 Fuente: Elaboration propia r = 0,540 Sig. Bilateral 0,000 n= 120 Del cuadro 6 referente a la correlation entre la edad gestacional y la presencia de preeclampsia en multigestas del Hospital Maria Auxiliadora. Nos muestra que del 100%(120) de multigestas entrevistadas, el 65.8% (79) tuvieron edad gestacional entre 37 a 41 semanas de gestacion, de los cuales el 35.8 % (43) fueron multigestas no preeclampticas y 30.0% (36) multigestas preeclampticas. Seguido del 27.5 % (33) presentaron edad gestacional entre 32 a 36 semanas de gestacion, de las cuales 16.7% (20) pertenecen al grupo caso (multigestas preeclampticas) y el 10.8% (13) fueron del grupo control (multigestas no preeclampticas). A continuation del 6.7 % (8) que pertenecieron al rango de edad gestacional entre 26 a 30 semanas de gestacion, de los cuales, el 3.3% (4) son 61 multigestas preeclampticas; asi mismo el 3.3% (4) multigestas no preeclampticas. Por tanto del cuadro se concluye que el 35.8% (43) de multigestas tuvieron edad gestacional entre 37 a 41 semanas de gestacion y no presentaron preeclampsia. Segun el coeficiente de correlation "r" de Pearson, la edad gestacional en mujeres multigestas en el Hospital Maria Auxiliadora, se correlaciono moderada y significativamente con la presencia de preeclampsia. Nuestros resultados se asemejan a los hallados por Bajafia Huilcapi, C. (Ecuador 2010) Cambio de paternidad: ^Factor de riesgo para preeclampsia en pacientes Multigesta? Guayaquil, Ecuador, quien nos dice que La relacion de la edad gestacional en que aparecio la preeclampsia en las pacientes que cambiaron de companero a diferencia de las que no cambiaron de companero, se observo que el mayor numero de embarazos para ambos grupos independientemente para el cambio de pareja presenta una edad gestacional que fluctua entre las 29 a 32 semanas. La literatura describe que la edad gestacional de aparicion de la preeclampsia ocurre despues de las 20 semanas, caso que se dio en nuestro estudio donde esta patologia se presento en mayor frecuencia entre las 37 y 41 semanas de edad gestacional. 62 CONCLUSIONES De los resultados obtenidos arribamos a las siguientes conclusiones: > El 88.3% (53) de multigestas con primipaternidad del grupo caso desarrollaron preeclampsia, en relacion al 1.8.3% (11) del grupo control quienes no desarrollaron preeclampsia. > el 45.5 % (54) tuvieron cohabitation sexual mayor de 12 meses y no presentaron preeclampsia "pertenecientes al grupo control, en comparacion del grupo caso multigestas preeclampticas 22.5% (17) tuvieron cohabitation sexual previo al embarazo menor de 12 meses y presentaron preeclampsia, donde el tiempo de cohabitation sexual se correlaciono moderada y significativamente con la presencia de preeclampsia. > En el 46.7% (56) de las multigestas tuvieron estado civil de conviviente y no desarrollaron preeclampsia, donde este factor se correlaciono debilmente y no significativamente con la presencia de preeclampsia. > El 21.7% (26) fueron multigestas entre 30 a 35 anos y presentaron preeclampsia, la edad materna se correlacionaron moderada y significativamente con la presencia de preeclampsia. > El 35.8% (43) tuvieron edad gestacional entre 37 y 41 semanas de edad gestacional y fueron multigestas no preeclampticas mientras que el 30% (36) fueron multigestas preeclampticas con edad 63 gestacional entre 37 a 41 semanas. La edad gestacional de las multigestas se correlacionaron moderada y significativamente con la presencia de preeclampsia. > El 23.4% (28) usaron metodo anticonceptivo de barrera y presentaron preeclampsia, donde el uso de metodo anticonceptivo de barrera se correlaciono moderada y significativamente con la presencia de preeclampsia. 64 RECOMENDACIONES > Recomendar ai personal de salud, orientar a las mujeres multigestas con primipatemidad que durante su etapa preconcepcional tengan por lo menos un periodo no menor de ano y medio de relaciones sexuales, con el fin de incrementar el tiempo de exposicion a los antigenos paternos contenidos tanto en los espermatozoides como en los fluidos seminales y reducir el riesgo de preeclampsia. > E l / la obstetra que realiza el control prenatal debe tener en cuenta el factor de la primipatemidad y el tiempo de duracion de cohabitacion sexual previa al embarazo, como factores de riesgo para prevenir y diagnosticar a tiempo la preeclampsia. > Recomendar a las mujeres en edad fertil que el uso de metodos anticonceptivos de barrera como el preservative limitan la exposicion a los antigenos paternos e incrementan el riesgo de preeclampsia pudiendo utilizar otros metodos anticonceptivos con el fin de asegurar el tiempo de exposicion al semen. 65 REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 1. MINSA MORTALIDAD MATERNA. DATOS ESTADISTICOS 2002¬ 2006. 2. Robillar Et al., Patrones de paternidad y riesgo de preeclampsia en el ultimo embarazo en multiparas. ( Robillard P, Hulsey T, Alexander G, Keenan A. Paternity patterns and risk of preeclampsia in the last pregnancy in multipara. J Reprod Inmunol 1993; 24: 1¬ 12.) 3. Trupin Ls, Et al ., Cambio de paternidad un factor de riesgo de preeclampsia en multiparas. (Trupin LS, Simon LP, Eskenasi B. Change in paternity: a risk factor for preeclampsia in multiparas. Epidemiology) 4. Bajana Huilcapi, C. Cambio de paternidad: ^Factor de riesgo para pre eclampsia en pacientes Multigesta? Guayaquil, Ecuador. 2010. 5. Santiago Marquez et al., Cohabitacion sexual y riesgo de preeclampsia. Ginecologla y obstetricia- vol. 45 N° 4. Lima. Octrubre1999. 6. Alvarado Carbonel M., et al. Primipaternidad y desarrollo de preeclampsia a partir de segunda gestacion. centra de salud materno infantil santa Isabel El Porvenir- Trujillo.2006. 7. Calderon Pinto, B. Asociacion entre la cohabitacion sexual y preeclampsia Hospital Docente Madre Nino San Bartolome. Lima 2007. 66 8. Gomez Rojas, Olga et al., Conductas sexuales asociados a la preeclampsia severa e pacientes del de obstetricia del Hospital de Apoyo Maria Auxiliadora. 9. Cunningham et al., Williams obstetricia - 23 va edition. Graw.hill interamericana editores, S.A. 10. Guia de practica clinica para la atencion de emergencias obstetricas segun nivel de capacidad resolutiva. Lima: Ministerio de Salud; 2007. 11. Mesa Restrepo, C. Hipertension en el embrazo .Instituto de Ciencias de la Salud-CES. 12. Guerra Cosme, M. Ginecologfa y Obstetricia. Trastornos hipertensivos del embarazo. 13. Pacheco, J . Preeclampsia / eclampsia:challenge for obstetrician- Gynecologist. Acta Med Per. 23(2) 2006. 14. Reyna Villasmil, E.et. al. Inmunologia, inflamacion y preeclampsia. Rev Obstet Ginecol Venez [revista en la Internet]. 2009 Jun [citado 2014 Nov 24] ; 69(2): 97-110. Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci arttext&pid=S0048- 77322009000200005&lng=es. 15. Ruiz Lara, Rafael. Diccionario Medico Teide. 4ta edition. Barcelona. Editorial Teide.1989. 67 http://www.scielo.org.ve/scielo ANEXO ANEXO N° 1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN CRISTOBAL DE HUAMANGA FACULTAD DE OBSTETRICIA ESCUELA DE FORMACION PROFESIONAL DE OBSTETRICIA CONSENTIMIENTO INFORMADO Proyecto: PRIMIPATERNIDAD COMO FACTOR DE RIESGO DE PREECLAMPSIA EN MULTIGESTAS. HOSPITAL MARIA AUIXLIADORA. LIMA MARZO - AGOSTO 2014 Investigadoras: > Chuchon Pomahuacre, Mily > Silva Romero, Mery Luz Institution: > Universidad Nacional de San Cristobal de Huamanga > Hospital de Apoyo Maria Auxiliadora - Ministerio de Salud Este Formulario de Consentimiento Informado se dirige a mujeres que son atendidas en el Hospital Maria Auxiliadora y que se les invita a participar en la investigation "Primipaternidad como factor de riesgo de preeclampsia en multigestas. Hospital Maria Auxiliadora. Lima marzo - agosto 2014" Nosotras somos tesistas de universidad Nacional san Cristobal de Huamanga. Estamos investigando sobre la enfermedad de la preeclampsia, que es muy comun en este pais. Le voy a dar informacion e invitarle a participar de esta investigation. Puede que haya algunas palabras que no entienda, por favor me pregunta para explicarle. La preeclampsia es una de las enfermedades mas comunes y peligrosas en la gestacion en nuestra pais. Hay factores causantes de esta enfermedad que son poco estudiados hasta el momento como la primipaternidad. El averiguar si la primipaternidad es un factor que influye 2. Tiempo de cohabitacion sexual en meses Menos de 6 meses ( ) De 6 a 12 meses ( ) Mas de 12 meses ( ) 3. Uso de metodo anticonceptivo previo al embarazo Barrera ( ) Hormonal ( ) DIU ( ) Natural ( ) V. DATOS EMBARAZO ACTUAL EN E L SERVICIO FUR: / / F P P : / / E G : semanas P A Sistolica: mm Hg P A Diastolica: mm Hg Sintomas premonitorios de Preeclampsia: Tinitus ( ) escotomas ( ) cefalea ( ) dolor abdominal ( ) Diagnostico antes del parto Examenes Auxiliares: Hemoglobina: mg/dl Hematocrito: mg% Grupo Sangmneo: Factor Rh: Plaquetas..... Urea: Creatinina: Transaminasas: TGO: T G P : Proteinuria Cualitativa (ASS): Proteinuria Cuantitativa (orina en 24 horas): gr/L PRIMIPATERNIDAD COMO FACTOR DE RIESGO DE PREECLAMPSIA EN MULTIGESTAS. HOSPITAL MARIA AUXILIADORA. LIMA MARZO - AGOSTO 2014. II.- RE SUM EN La preeclampsia, es un trastorno que afecta unicamente la gestacion humana y se presents a partir de las 20 semanas de edad gestacional, la cual altera profundamente las condiciones de salud de la madre y su bebe; este impacto no es solo a corto plazo, en terminos de mortalidad materna o perinatal, sino tambien a largo plazo con la morbilidad neonatal que implican los partos prematures1. Se han propuesto diferentes teorias de como realmente se inicia esta complication, as! como tambien se han propuesto distintos factores de riesgo y el factor poco tratado es la primipaternidad. La desregulacion de la tolerancia tambien podria explicar un mayor riesgo cuando aumenta la carga antigenica paterna, es decir, con dos conjuntos de cromosomas paternos, una "dosis dobles" por el contrario, las mujeres expuestas antes a los antigenos paternos, por ejemplo con un embarazo previo (con la misma pareja, no una distinta) estan "inmunizadas" contra la preeclampsia. 2FORMULACl6N DEL PROBLEMA ̂ La primipaternidad sera un factor de riesgo de preeclampsia en multigestas en el Hospital Maria Auxiliadora. Lima Marzo - Agosto 2014? OBJETIVO.-Determinar si la primipaternidad es un factor de riesgo de preeclampsia en multigestas del Hospital Maria Auxiliadora, durante el periodo marzo - agosto 2014.HIP0TESIS.-La primipaternidad es un factor de riesgo de preeclampsia en multigestas del hospital Maria Auxiliadora. Lima Marzo- Agosto 2014. PREECLAMPSIA- Es la presencia de hipertension arterial acompanada de proteinuria y edema, que se presenta luego de la semana 20 de gestacion. Tiene dos formas de presentation: grave y moderada.3 PRIMIPATERNIDAD.-Definido como tener un primer hijo de ese padre o de esa madre. Ejemplo: La senora tiene 4 hijos con una pareja anterior, y luego queda embarazada de otro hombre, al presentarse esta situacion la mujer tiene un riesgo de desarrollar preeclampsia. ( 1 2 ) Se habla de que el periodo de relaciones sexuales sin protection menor de 1 ano antes de quedar embarazada tambien aumenta el riesgo de desarrollar preeclampsia, porque la carga antigenica del semen paterno y la carga antigenica del embrion que va a corresponder al padre son reconocidas y van a producir una reaccion de hospedero en la paciente.4CONCLUSIONES 1-EI 88.3% (53) de multigestas con primipaternidad del grupo caso desarrollaron preeclampsia, en relacion al 18.3% (11) del grupo control quienes no desarrollaron preeclampsia.2.EI 45.5 % (54) tuvieron cohabitacion sexual mayor de 12 meses y no presentaron preeclampsia, en comparacion con el 22.5% (17) que tuvieron cohabitacion sexual previo al embarazo menor de 12 meses y presentaron preeclampsia, donde el tiempo de cohabitacion sexual se correlaciono moderada y significativamente con la presencia de preeclampsia. El 23.4% (28) usaron metodo anticonceptivo de barrera y presentaron preeclampsia, donde el uso de metodo anticonceptivo de barrera se correlaciono moderada y significativamente con la presencia de preeclampsia.RECOMENDACIONES.-1- Recomendar al personal de salud, orientar a las mujeres multigestas con primipaternidad que durante su etapa preconcepcional tengan por lo menos un periodo no menor de ano y medio de relaciones sexuales, con el fin de incrementar el tiempo de exposicion a los antigenos paternos contenidos tanto en los espermatozoides como en los fluidos seminales y que los metodos anticonceptivos de barrera como el preservative limitan la exposicion a los antigenos paternos e incrementan el riesgo de preeclampsia. BIBLIOGRAFIA 1. MINSA MORTALIDAD MATERNA. DATOS ESTADISTICOS 2002-2006. 2. Robillar Et al., Patrones de paternidad y riesgo de preeclampsia en el Ultimo embarazo en multiparas. ( Robillard P, Huteey T, Alexander G, Keenan A. Paternity patterns and risk of preeclampsia in the last pregnancy in mulBpara. J Reprod Inmunol 1993; 24:1-12.) 3. Cunnmgham et al.. Williams obstetricia - 23 va edicion. Graw.hill interamericana editores, S.A. 4. Guerra Cosme, M. Ginecologfa y Obstetricia. Trastornos hipertensivos del embarazo. http://2014.HIP0TESIS.-La http://preeclampsia.RECOMENDACIONES.-1- PRIMIPATERNITY AS A RISK FACTOR IN MULTIGRAVID PREECLAMPSIA. HOSPITAL MARY HELP. LIMA MARCH - AUGUST 2014. III. SUMMARY Preeclampsia is a disorder that affects only human pregnancy and occurs after 20 weeks of gestational age, which profoundly alters the conditions of health of the mother and baby; This impact is not only short-term, in terms of maternal or perinatal mortality, but also long- term neonatal morbidity involving childbirth prematurosl. Have proposed different theories of how to actually start this complication and also have proposed different risk factors and factor little attention is the primipaternity. Deregulation of tolerance could also explain an increased risk with increasing paternal antigen load, ie, with two sets of paternal chromosomes a "double dose" by contrast, women exposed prior to paternal antigens, for example with a (with the same partner, not a distinct) previous pregnancy are "immunized" against preeclampsia. 2.-FORMULACI6N PROBLEM Does primipaternity be a risk factor for preeclampsia in multiparous in the Mary Help Hospital. Lima March to August 2014? OBJETIVO.-determine whether primipaternity is a risk factor for preeclampsia in multiparous of Mary Help Hospital during the period from March to August 2014.3.- HIP6TESIS.-La primipaternity is a risk factor for preeclampsia in multiparous Mary Help of hospital. Lima March- August 2014. PREECLAMPSIA.-The presence of hypertension accompanied by proteinuria and edema, which is then presented to the 20th week of gestation. It has two styles: serious and moderada.3 PRIMIPATERNIDAD.-defined as having a first child of the father or the mother. Example: The lady has 4 children with a previous partner, and then gets pregnant by another man, presented this situation the woman has a risk of developing preeclampsia. (12) There is talk that the period of unsafe sex less protection than 1 year before pregnancy also increases the risk of developing preeclampsia, because the antigenic load of paternal semen and antigenic load of the embryo that will correspond to the parent are recognized and will produce a reaction in host paciente.4.-CONCLUSIONES 1- 88.3% (53) of multiparous with primipaternity case group developed preeclampsia, compared to 18.3% (11) of the control group who did not develop preeclampsia.2. 45.5% (54) had higher sexual cohabitation of 12 months and not had preeclampsia, compared with 22.5% (17) had previous sexual cohabitation at the lowest 12-month pregnancy and preeclampsia, where the time of sexual cohabitation correlated moderate and significantly with the presence of preeclampsia. 23.4% (28) used barrier method and preeclampsia, where the use of barrier method moderately and significantly correlated with the presence of 1. Tell preeclampsia.5.- RECOMENDACIONES.-health personnel, counseling women multigravid with primipaternity that during his preconception stage with at least one period not less than eighteen months of sex, in order to increase the exposure time to paternal antigens contained both sperm and seminal fluid and the barrier methods such as condoms limiting exposure to paternal antigens and increase the risk of preeclampsia. REFERENCES 1. MINSA MATERNAL MORTALITY. STATISTICAL DATA 2002-2006. 2. Robillar Et al., Patterns of paternity and risk of preeclampsia in late pregnancy in multiparous. (Robillard P, Hulsey T, Alexander G, Keenan A. Paternity patterns and risk of preeclampsia in the last pregnancy in J Reprod Immunol Multi- 1993; 24:.. 1-12) 3. Cunningham et al, Williams Obstetrics -. 23 goes edition. Inter Graw.hill editors, Inc. i. War Cosme, M. Gynecology and Obstetrics. Hypertensive disorders of pregnancy